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ESCUELA DE LIDERES PARA EL DESARROLLO
HUGO ECHEGARAY
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| Ficha de Inscripción |
| Datos personales |
| Apellidos |
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| Nombres |
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| Sexo |
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| Edad |
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| Estado Civil |
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| Fecha de Nacimiento (día/mes/año) |
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| Religión |
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| Lugar de Nacimiento |
| Distrito |
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| Provincia |
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| Departamento |
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| Domicilio Actual |
| Calle/Av./Jr. |
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| No/Mz/Lt |
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| AAHH/Urb./Caserío/Comunidad |
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| Distrito |
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| Provincia |
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| Departamento |
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| Teléfonos |
| Teléfono domicilio |
Indique por favor el código del lugar si no reside en Lima |
| Celular |
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| Teléfono trabajo |
Indique por favor el código del lugar si no reside en Lima |
| Teléfono encargo |
Indique por favor el código del lugar si no reside en Lima |
| Nombre de persona de encargo |
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| Fax |
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| Otros datos |
| Correo eléctronico personal (el más utilizado) |
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| Dirección segura donde enviar correo postal |
Por favor indique bien la dirección para que nuestros envíos le puedan llegar |
| Educación |
| Indica el grado de instrucción que tienes, señalando tu especialidad si es el caso. |
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| Especialidad |
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| ¿Estudia en estos momentos? |
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| ¿Qué está estudiando en estos momentos? |
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| Actividad Laboral |
| Actividad(es) laboral(es) a las que te dedicas |
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| Nombre de su centro laboral |
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| La(s) actividade(s) a las que se dedican son |
PermanenteEventual |
| Grupo Ocupacional |
Marque el principal grupo ocupacional al que pertenece |
| Si marco otro grupo ocupacional, indique cuál |
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| Area Ocupacional |
Marque la principal area ocupacional en que se desempeña |
| Si marco otro área ocupacional, indique cuál |
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| ¿Su ocupación se relaciona con lo que estudió? |
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| Organización principal a la que pertenece |
| Nombre de Organización |
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| Tipo de Organización |
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| ¿Cuántos años lleva participando en esta organización? |
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| El ámbito de llegada de la organización es: |
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| Dirección de la organización |
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| Teléfono de la organización |
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| Fax |
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| Correo electrónico de la organización |
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| Cargo |
| Tiene cargo actual |
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| Indique su cargo actual |
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| Año de inicio en el cargo |
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| Año que finaliza el cargo |
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| Indique brevemente cuatro responsabilidades más importantes de tu cargo en la organización principal |
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| Tipo de Organización |
| Miembros de la organización. Marque el o los grupos que participan en la organización. Precise las características del grupo. (por ejemplo: Agentes Pastorales, Catequistas, miembros de una comunidad cristiana, pareja guía, grupo de jóvenes, animadores, etc) |
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| Si marco otro, precise el tipo de organización. |
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| Especifique las características del tipo de población con la que trabaja |
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| Marque la principal área temática de su organización |
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| Si marco otra área temática, precise el tipo de área |
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| Otras organizaciones a las que pertenece |
| Señale el nombre las organizaciones a las que pertenece actualmente |
| Nombre de organización 1 |
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| Tipo de organización 1 |
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| Nombre de organización 2 |
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| Tipo de organización 2 |
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| Nombre de organización 3 |
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| Tipo de organización 3 |
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| Nombre de organización 4 |
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| Tipo de organización 4 |
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| Nombre de organización 5 |
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| Tipo de organización 5 |
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| Trayectoria Organizacional |
| ¿Desde hace cuántos años vienes participando en organizaciones ? |
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| Señale el nombre de las organizaciones a las que has pertenecido antes |
| Nombre de organización 1 |
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| Tipo de organización 1 |
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| Nombre de organización 2 |
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| Tipo de organización 2 |
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| Nombre de organización 3 |
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| Tipo de organización 3 |
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| Redes a las que pertenece actualmente |
| Señale el nombre de las redes a las que pertenece actualmente |
| Nombre de red 1 |
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| Tipo de red 1 |
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| Nombre de red 2 |
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| Tipo de red 2 |
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| Nombre de red 3 |
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| Tipo de red 3 |
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| Espacios Multisectoriales de Participación |
| ¿En qué espacios multisectoriales participa? |
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| Si marco Otros, indique el espacio multisectorial |
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| Participación política |
| ¿Actualmente participas en un grupo, movimiento o partido político? |
SiNo |
| Señala el nombre completo de la organización política a la que pertenece |
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| Participación en programas de formación de Líderes |
| ¿Ha participado de otros programas de formación de líderes? |
SiNo |
| Nombre del programa en el que participó |
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| El programa estuvo organizado por |
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| Año en el que estudió en este programa |
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| Motivaciones e intereses actuales |
| ¿Por qué deseas participar en la Escuela de Líderes? |
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| ¿Qué temas te gustaría tratar en la Escuela? |
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| Datos adicionales |
| Nombre de la organización o institución que te presenta para postular en la Escuela de Líderes Hugo Echegaray |
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| Nombre de la persona que te presenta |
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| Dirección de quien te presenta |
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| Teléfono de quien te presenta |
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| Correo electrónico de quien te presenta |
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| Indica el(los) medios por el que te informaste de la Escuela |
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| Si marco Otro, indique el medio de información |
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| Señala el rol que desempeña la persona que te presenta en la localidad |
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| Si marco Otros, indique el rol |
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